院长日记 写出了点啥

　8月上旬，国家卫计委表示：“经过了数年的艰苦攻坚，我国新一轮医改已经取得了重要的阶段性成果，这就好比医改这一仗已经打到长江边了，要一鼓作气，推进医改向纵深发展。”全国1463个县(市)已启动改革，占74.9%，其中13个省已经覆盖全部县(市)……

　　“医改这一仗”打得如何？医院目前状态怎样？未来“医改向纵深发展”又将遇到什么阻碍？记者采访了3位因爱写日记而最近广受关注的“院长”，他们分别是上海公立三甲医院、陕西省县级医院、上海民营医院的现任或前任管理者，从中一窥当下医改细节。

　　打造“未来医院”

　　段涛坚信“医改若要对医务人员产生影响，力量一定来自内部，而非外部。”因此格外注重解决医院内部实际产生的问题。

　　“未来的医院是什么样子？”在即将发给一群“85后”到“90后”准妈妈们的调查问卷上，段涛想了解她们在未来希望看到什么样的医生，在乎哪些细节？

　　这是上海市第一妇婴保健院移动医疗创新中心今年将完成的一个项目。调查群体是来自全国各地的准妈妈，她们使用移动互联网至少有几年以上经验。

　　一年前，一妇婴是当时上海第一家加入支付宝“未来医院”计划的三甲医院：患者到这里看病，可以通过支付宝钱包进行挂号、缴费、候诊、查取报告等。现在，门诊患者现场等候时间同比减少27分钟。

　　段涛说：“医改改得好不好？得由老百姓来评价，得由医务人员来评价。”

　　几年之前，一妇婴每年分娩量大约不到1万，2014年该医院出生的新生儿数量为2.49万人，占到全上海去年全部新生儿出生数量的10%以上。

　　什么原因？有人说：一妇婴是“全中国最具移动互联网思维的公立医院”。比如，早在2009年前，医院就已做了CRM系统，在医院官网上可查询所有化验检查报告；生孩子鼓励陪伴分娩，但有时家人不在本地，想知道进程，医院就做了微信“即时通”，即让丈夫通过身份认证后，可通过网络得知妻子进产房后宫口开几厘米，生了男孩还是女孩，孩子多重等信息。

　　1964年出生的段涛常被评价“开明”、“与时俱进”。同济大学附属第一妇婴保健院院长、教授、主任医师、博导，上海市产前诊断中心主任……这些闪着光环的名头，却比不上他的公众号“段涛大夫”更为知名。一周两篇，一篇“院长日记”，一篇医学科普。

　　最近的一篇日记，是段涛把他与一位吐槽医院的小医生的邮件往复放在网上，虽仅仅是解决一件极小的事——小医生上班第一天四处问包应放哪却遭遇同事冷淡回答，但引来多个媒体和平台转载，他的微信号上此文阅读量超过3万。

　　是不是只有谈“医药分离”、“体制改革”才是医改？

　　段涛认为，多小的点滴都是改革的一部分。“一妇婴所做的改变，都是为了解决就医人群的痛点。改革的最终目的还是要对患者有利、对医生负责。”

　　当然，在这个改革向纵深推进的当口，是艰难的。

　　首先，经营医院存在挑战。比如，正常分娩的打包收费价格是1900元，剖宫产的打包收费价是3800元。不可再多收。那么可否做大特需？政府规定：特需服务占的比例不允许超过10%。

　　其次，人员紧张。护士流失成为不少医院常态，甚至有医院打算开的病房，因护士缺乏而开不出。

　　在有限制的状态下，尽力经营好医院，是当前不少三甲医院院长的心态。

　　还是有一群人“真心想把医改搞好”

　　担任陕西省山阳县县医院副院长12年后，徐毓才于2010年调任县卫生局副局长分管医改、医政。对他而言，不仅仅是看医改的面更宽了，还多了政府的角色。

　　当段涛细化医院内部管理问题时，徐毓才在思考整个县级层面公立医院改革举措的落实。

　　徐毓才今年49岁，被认为是“改革派”。在乡镇卫生院当医生、在卫校当老师，当县医院副院长，任县卫生局副局长……他总在思考现状，认为不对的就要批判，对的就力主推行。

　　当副院长时，医院新大楼前的门面房，徐毓才力主公平招标出租，结果不但以比原定租金高出16万元多的价格租出，商家亦感公平欢喜，在小小山阳县城引起不小轰动。

　　2004年，山阳县里启动山阳县卫生系统人事分配制度改革。公立医疗机构人事制度改革之艰难“地球人都知道”，不少医院走了过场，徐毓才却借着机会策划了单位内部“护士聘任制改革”。这一改革的进行，令护士工作作风转变，也为后来的全院人事制度改革做了铺垫。

　　徐毓才有写日记的习惯。并且，“只讲真话”。去年，徐领着一位记者下基层了解改革的情况，院长们谈是谈了点，可在徐毓才看来，还是“不敢说，说得太浅”。

　　徐是2013年4月注册微博的，如今粉丝已达3600多位，其中廖新波，原广东省卫生厅副厅长，也是他的粉丝。即使在“后微博时代”，他的微博依然活跃，各种关于医改的消息、评论、互动，加上自己写的文章，日均更新20条。

　　去年，福建省三明市的医改红红火火之时，他写了一篇《三明医改的致命伤》，被《中国县域卫生》微信公众号发了。

　　结果，“（2014年）4月21日，星期一。早上，刚到办公室打开电脑，接到一个陌生的电话，他说，他是‘三明市委’的，因为我写了有关三明医改的文章，他们领导想跟我聊聊。我还以为，由于写了三明医改的‘不是’，三明市委找麻烦来了。谈了很久，才明白，原来他们是真心交流医改有关问题”。

　　20天后，三明市委派人来山阳与徐毓才面谈医改有关问题，还几次邀请徐去三明工作。

　　还有一次关于建立基本药物制度。这项制度是新医改五项重点任务之一。政策规定，基本药物目录的确定由国家制定发布。2012年，各地采取了很多措施，安徽的“双信封”，陕西的“三统一”（即统一采购、统一配送、统一价格），都成立了相应的组织机构。但徐毓才在工作中发现基层需要的一些药物没有，又写了一篇《我和药品“三统一”》。

　　意见反映上去，没多久，基层药物的范围就扩大了。

　　几次下来，徐毓才感受到，虽然改革有阻力，但还是有一群人“真心想把医改搞好”。

　　县级公立医院在整个公立医院改革中起承上启下作用。在分级诊疗的大趋势中，县医院需承接乡医院的病患，缓解到城市就医的压力。因此提高医疗服务水平，让老百姓常见病、多发病90%留在县医院，是县级公立医院改革的难点。

　　徐毓才的日记还记录了不少基层医疗人员流失的现状。2014年日记显示，他接待了两起村医之间的纠纷。一起是杨地龙潭村第一卫生室村医反映第二村卫生室，机构执业许可有问题，建议取消。但从提交资料看，没有不符合规定的情况；另一起是延坪镇中节村第一室不希望第二室获批，投诉反映。“尽管只有两起，但反映了村医生存状况堪忧。”

　　他分析，医改后，药品实行了零差率，原来一直靠药品差价维持生计的村医收入锐减，农村青壮年打工外出，常住人口减少，也使得村医收入下降；加之医患关系紧张已经蔓延到村，村医又非常关注养老问题的解决……各种新问题加深了村医对自身前途的担忧，这种村医之间的纠纷就是自我保护的反应。

　　而关于医患纠纷，徐毓才也常亲身参与调解，不少事件记录于日记。他写道：“在处理医患纠纷方面，不应该是‘息事宁人’和‘花钱买平安’，这样只会是事越来越多，人越来越不宁，钱花得越来越多，平安却越来越少。在追求公平与正义的过程中，彰显公信力，这样才能得到真正意义上的和谐稳定与发展。”

　　徐毓才坦言“纠结”时有发生。有时候觉得某些政策不是不好，只是落实的过程中有所偏离，但自己提了也没人听，干脆不提；不过静下来想想还是要说，要发出基层的声音。

　　“医改应该从民营医院开始”

　　虽然一般意义上的医改主要针对公立医院，但宋冬雷一直说：“医改应该从民营医院开始。”

　　几十号人围坐于一间专门用于视频的大会议室。几乎每个科的医护人员都来了。

　　上海德济医院院长宋冬雷，同时也是神经外科技术一流的大专家，对着大屏幕上的QQ视频询问病情。屏幕上患者的背景千差万别，有的背景就是网吧；往往还有延时，宋冬雷一句话说过去，3秒钟后，对方一句“啊？”

　　但宋一点脾气没有。这其实和他原本在华山医院的风格反差很大。以前“比较严肃，还有点大专家的‘傲气’。”他曾经的同事、现在的医疗助理回忆。但如今，只要是对医院发展有益，他都愿意尝试。

　　宋在日记中写道：“找我的病人治疗难度都比较大，甚至是三甲医院不太愿意接收的，因此每一个病例都要花我很多的心血。尤其是花不少时间和家属交流、沟通，但这是必须的，即便患者最后不选择在我这里治疗，我都要微笑着把病情和他们解释清楚，供他们参考。”

　　宋冬雷49岁，原华山医院神经外科第七治疗小组组长，擅长脑血管病微创治疗，当年赵本山在华山医院治疗的主治医生。宋冬雷离开体制时就想尝试点改革。他和德济医院当时的管理者郭辉想法一致——“不走公立医院的老路子，也不走以往一些民营医院坑蒙拐骗的老路，而是建立一个比较新的发展模式。”离开体制后，宋冬雷就开了微信公众号。一方面是记录对改革的思考，一方面加强与患者沟通。运营至今，积累了不小人气，单篇阅读量常能上万。他还拿到了中国健康产业创新平台办法的“2014医生服务创新奇璞奖”，奖项肯定了他运用社交媒体和移动医疗与患者交流互动的举动。

　　宋的日记一如他的个性：热情、率直、坦诚。2015年5月26日，他写道：“越来越多社会办医机构想进军神经外科领域，但他们痛苦在招聘不到优秀的神经外科医生（都还在体制内呢）；越来越多神经外科医生想跳出体制，但他们犹豫不知道去哪里会有好前途（目前的民营医院神经外科除极个别外，都还非常弱小）；而已经离开公立医院的神经外科医生也感觉到些许的力不从心。面对这样纠结的现状，我这个已经从体制内走出来两年多的“先烈”还能做点什么呢？组建“神经外科医生集团”呼之欲出了！……有朝一日，大型三甲公立医院也一定会和社会办医机构一样，成为各类医生（集团）的执业平台、培训平台、科研平台。到了这一天，才是医生和患者真正的春天！”

　　对于医生的培养体系，他也有思考：“大多数医院的住院医生把大量的精力花在了写病历、贴化验单等杂事上，真正用于学习临床技能的时间和机会反而不多，因此，他们即使完成了培训，拿到了医生执照，仍然没有本事独立行医……我推行了给专家级医生配备医疗助理的尝试，现在看来是非常成功的。一是给专家们提供了服务，让专家专心看病；二是给患者提供了方便，随时有人为他们服务，及时和专家对接。医患的沟通顺畅了，服务也上去了，关系就融洽了。”

　　宋冬雷始终对医改充满期待。2015年8月20日他又写道：“本周参加了国家非公医疗机构协会和上海市医协会组织的一个深度调研，非常有力度，六大板块的课题研究非常切中要害！再次感受到国家对非公医疗发展的关注和支持，也许中国医疗改革的春天真的离我们不远了？期盼4个月后调研报告的重磅出炉。”

　　他建议，从政策上扶持民营医院，让这些不需要国家投入的医院好好发展。一方面可让民营医院给公立医院减负；另一方面，可在民营医院做些价格体系、服务体系、培养体系改革的试点，让政府、百姓、医生看到，在这种新的体系下看病会更舒服，看病没那么难，甚至看病贵也能解决掉一部分，那么社会对医疗的看法也会发生改变。“当然这个过程可能会很长，可能需要十年、二十年。”

　　记者手记

　　需要同步的“破”与“立”

　　日记已呈现不同层面的当下的改变，而“已经打到长江边”的医改这一仗，继续打下去还将遇到哪些阻碍？

　　2009年国务院医改办出台《关于公立医院改革试点城市申报工作的通知》后，试点城市数量已经上百，但当时就有领导评价：全国没有一个试点城市能够提供可大面积推广的模式和经验。

　　难处在哪？

　　多位院长表示，问题出在“破”容易，“立”难。

　　拿备受瞩目的“取消药品加成”来举例。目前，3077家县级公立医院、446家城市公立医院取消了全部药品加成；江苏、浙江、福建、安徽、四川、陕西、宁夏已经在全部县级公立医院取消药品加成……

　　但取消之后带来的经营困难并不能及时解决。某三甲医院管理层给记者估算了一笔账，实施药品零差率之后，该院一年直接损失近2亿元，而医院近年运营进展，还在向银行贷款。同时各地不少医院都存在护士流失问题。也因此，有院长坦言自己处境尴尬，“想改又无能为力”。

　　徐毓才认为，最终的方案需要同步的“破”与“立”，在将障碍扫清的同时，也要顺利解决之后带来的问题，让医院能过渡下去。

　　在本文采访之中，记者也看到了几位院长在积极争取扶持，主动寻求“立”的方法。

　　“这是一个博弈的过程，也是一个蓄积的过程……诞生巨变的临界点，我预计就在这一两年。”一位院长说。